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      1. 新型冠狀病毒患者標本采集技術專家共識

        作者:小科    來源:未知    發布時間:2020-05-07 12:00    瀏覽量:

        摘要
         
        標本采集在促進臨床診斷新型冠狀病毒感染中發揮著重要的角色。為規范臨床醫務人員進行新冠肺炎患者標本采集技術行為,減少醫務人員職業暴露,提高送檢標本的合格率和標本質量,筆者團隊嚴格按專家共識制訂規范要求,完成文獻檢索、文獻評價及總結和兩輪專家函詢會,最終形成了《新冠肺炎患者標本采集技術專家共識》,并順利通過中華護理學會團體標準委員會的審核。本共識提出了新冠肺炎患者標本采集技術的適用范圍、術語和定義、縮略語、標本采集基本要求、操作程序、及標本采集期間意外事件的應急處理,供臨床參考。
         
        關鍵詞
         
        冠狀病毒感染;新型冠狀病毒;標本采集;專家共識
         
        范圍
         
        本共識給出了新冠肺炎患者標本采集的基本要求、操作程序、意外事件預防及處理原則,不包含支氣管和肺泡灌洗液標本的采集。本專家共識適用于各級各類醫療機構的醫護人員。
         
        術語和定義
         
        下列術語和定義適用于本專家共識。
         
        2.1 標本采集(specimen collection)根據檢查項目需求,采集患者的血液、體液(如胸腔積液、腹水)、分泌物(如鼻咽部分泌物)、排泄物(如尿、糞)等標本進行實驗室檢測,以輔助臨床制定評估、診療決策的操作技術。
         
        2.2 微生物學檢驗標本(clinical microbiological specimen)臨床病毒學、細菌學和真菌學檢驗(包括涂片鏡檢、培養、抗原、抗體和分子生物學技術等)所用的標本。
         
        2.3 拭子樣本采集(swab sampling collection)用于采集含病原微生物標本的拭子,由兩部分組成。
         
        (1)涂抹棒:柄部常為塑料或鋁桿,柄部的一端是具有吸附作用的采樣頭,采樣頭材質包括脫脂棉、合成聚醋纖維、聚眈膠纖維、人造絲和泡沫聚氨醋等。
         
        (2)手柄:位于柄部的另一端,也可作為轉運裝置(容器或管)的帽。
         
        2.4 鼻咽拭子(nasopharyngeal swab)采集鼻部分泌物的拭子,采集后用于檢測細菌、病毒。
         
        2.5 口咽拭子(oropharyngeal swab)采集咽部和扁桃體分泌物的拭子,采集后用于檢測細菌、病毒。
         
        2.6 深咳痰液(deep cough sputum)在醫務人員指導下患者由氣道遠端咳出的分泌物,痰液。
         
        2.7 支氣管分泌物(bronchial secretion)由腺體或局部杯狀細胞產生分泌物所組成,在正常情況下每天約10~100mL。
         
        2.8 真空采血系統(vacuum blood collection system)運用真空負壓原理,通過特定的連接裝置將人體靜脈血液轉移至標本盛裝容器的器械組合。
         
        縮略語
         
        下列縮略語適用于本專家共識意見。
         
        EDTA:乙二胺四乙酸
        (ethylene diamine tetraacetic acid)
        BSL:生物安全級別(biosafety level)
         
        基本要求
         
        4.1醫療機構應制定并執行新冠肺炎標本采集與送檢流程。見圖1。
        4.2所有標本采集人員應掌握標本采集相應技術規范、操作規程、生物安全防護等,并考核合格[1-2]。
         
        4.3應根據醫囑進行標本采集。
         
        4.4應根據檢驗項目制定申請單,申請單提供的信息,可依據WS/T640-2018的標準[3-4]。
         
        4.5應對患者進行評估,根據評估結果選擇標本采集的裝置、部位和方法。[5]
         
        4.6標本收集容器應遵循WS/T 224-2018規范[6]。
         
        4.7標本采集過程中的感染控制應遵循WS/T 511-2016規范[7]。
         
        4.8標本采集期間產生的醫療廢棄物應按照WS/T 510-2016規范[8]進行處置。
         
        4.9標本采集過程中應觀察患者生命體征變化,及時識別并處理并發癥,必要時停止標本采集。
         
        操作程序
         
        5.1操作前評估
         
        5.1.1應評估患者的年齡、意識、自理能力、配合程度等綜合因素[3]。
         
        5.1.2采集呼吸道標本時,應評估患者的口鼻腔黏膜有無出血、血氧飽和度、呼吸功能等。
         
        5.1.3采集血液標本,應評估血管條件、穿刺部位[6-9]。
         
        5.2標本采集時機/適應證
         
        5.2.1上呼吸道標本(鼻、口咽拭子)應在發病1~7d內采集,盡可能采集發病3d內的鼻咽拭子標本[1-4,10]。
         
        5.2.2下呼吸道標本 適用于有人工氣道患者,重癥患者優先采集下呼吸道標本[3,10]。
         
        5.2.3核酸檢測的血液標本應采集發病后7d內的空腹血,使用含有EDTA抗凝劑的真空采血管采集血標本5mL[1]。
         
        5.2.4抗體測定的血清標本應采集發病后7d內和發病后第3~4周空腹血,使用無抗凝劑的真空采血管采集血液標本5mL[1]。
         
        5.2.5糞便采樣指征:糞便常規標本檢查;患者出現腹腹瀉等消化道癥狀。
         
        5.3采集流程
         
        5.3.1應根據標本采集醫囑及環境情況,準備采集用具(試劑盒或標本收集容器)。
         
        5.3.2應核對患者信息、申請采集的項目、取樣標識,標本采集容器先貼好條形碼[3]。
         
        5.3.3應囑清醒的患者取舒適體位,解釋標本采集的目的、方法及注意事項。
         
        5.3.4鼻咽拭子采集
        5.3.4.1患者頭部后仰(約70。),保持不動[11]。
        5.3.4.2用拭子棒估測耳根到鼻孔距離[1-4]。
        5.3.4.3自鼻孔垂直面部方向插入,深入距離最少應達耳垂部位到鼻尖長度的一半。遇到阻力后即到達后鼻咽,應停留數秒吸取分泌物(一般要求15~30s),應旋轉拭子3~5次[1-2,11]。
        5.3.4.4宜輕輕旋轉取出拭子,拭子頭浸入裝有2mL裂解液的收集管或含RNA酶抑制劑的細胞保存液中[1]。
        5.3.4.5頂端處折斷無菌拭子桿,尾部棄去,旋緊管蓋并用封口膜封閉[1,4]。
         
        5.3.5口咽拭子采集
        5.3.5.1囑患者先用生理鹽水或清水漱口[12]。
        5.3.5.2將拭子放入無菌生理鹽水中濕潤。
        5.3.5.3矚患者坐下,頭后傾,張大嘴,并發“[12]。
        5.3.5.4用壓舌板固定舌頭,拭子越過舌根到咽后壁及扁桃體隱窩、側壁等處[1,4]。
        5.3.5.5應先用拭子適度用力來回擦拭雙側咽扁桃體至少3次,然后再咽后壁至少3次,3~5次為宜[2,11]。
        5.3.5.6取出拭子,避免觸及舌頭、懸垂體、口腔粘膜和唾液[1,4]。
        5.3.5.7將拭子頭浸入含2~3mL病毒保存液中[2]。
        5.3.5.8靠近頂端處折斷無菌拭子桿,尾部棄去,旋緊管蓋并用封口膜封閉[1,4]。
         
        5.3.6深咳痰液標本
        5.3.6.1用無菌生理鹽水漱口。
        5.3.6.2深呼吸數次后深咳。
        5.3.6.3將咳出的痰液直接放入痰液收集杯。
         
        5.3.7有人工氣道的患者,應采用人工吸痰方式留取支氣管分泌物[10]。
         
        5.3.8靜脈血標本采集
        5.3.8.1直接靜脈穿刺采血
        (1)采血部位應首選肘窩靜脈,優先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈;應避開有皮損、炎癥、結痂、疤痕的血管[6,9]。
        (2)穿刺前應皮膚消毒,以穿刺點為中心,由內而外消毒2次,直徑為5cm[9]。
        (3)外周靜脈輸液結束后3h,輸注脂肪乳劑等代謝緩慢且嚴重影響檢測結果的,宜在下次輸注前采血。緊急情況必須在輸液時采血時,宜在輸液的對側肢體或同側肢體輸液點的遠端采血,并告知檢驗人員[13]。
        (4)應在穿刺點上方約6cm處系止血帶,扎止血帶時間宜小于1min[9]。
        (5)右手持針與皮膚成20。左右穿刺。
        (6)采血完畢,應按壓穿刺點直至不出血。
         
        5.3.8.2經靜脈通路裝置采血
        (1)應使用最大的導管內腔采血。
        (2)輸液中的靜脈導管,采血前應停止輸液,外周靜脈導管停止輸液3h[13],中心導管停止輸液10min[9]。
        (3)移除導管接頭,消毒導管接口。
        (4)可使用棄血法或推拉法(適用于重癥監護病房患者)進行標本采集。經靜脈通路裝置采集血液標本步驟見表1。
         
        (5)采集后,應立即用20mL生理鹽水沖封管,并更換新的輸液接頭。
         
        5.3.8.3動脈血標本的采集
        (1)宜使用專用血氣針,如采用普通注射器抽血標本,應先抽取0.1mL肝素溶液濕潤(用生理鹽水配成100U/mL)注射器內壁后排盡[9]。
        (2)宜首選撓動脈、肱動脈等作為穿刺部位。
        (3)消毒皮膚待干。
        (4)應持注射器(或血氣針)在兩指間垂直或與動脈走向成40。左右刺入,有鮮紅血涌出0.5~1mL為宜[9]。
        (5)應加壓按穿刺點5~10min。
        (6)另一手拔針后,迅速刺入橡膠塞內(血氣針即時套上針冒)隔絕空氣。
        (7)應滾動混勻至少5s,標本放置時間應<1h。
         
        5.3.9糞便采集
        根據患者自理能力,宜選擇自然排便法或肛拭子法。
         
        5.3.9.1自然排便法
        患者在干燥清潔便盆(避免使用坐式或蹲式馬桶)內自然排便后,挑取約3~5g(黃豆大?。┑谋銟吮痉庞诤?mL生理鹽水(有條件可添加RNA酶抑制劑)的無菌便盒中。[1-2]
         
        5.3.9.2肛拭子
        用肥皂水將肛門周圍洗凈,用消毒棉拭子輕輕插入肛門3~5cm,再輕輕旋轉拔出,立即放入含有3~5mL病毒保存液的15mL外螺旋蓋采樣管中,棄去尾部,旋緊管蓋。本方法僅適用于排便困難的患者或嬰幼兒,不推薦使用拭子做常規標本。
         
        5.4廢棄物處理原則
         
        5.4.1應由經過培訓的人員使用個人防護裝備和設備處理危險廢棄物[2]。
         
        5.4.2含病原體的標本與標本接觸過的醫療廢物,應在產生地點先進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理,然后再用三層醫療垃圾袋盛裝,標注感染性廢[2,8,14-17]。
         
        5.4.3離開污染區前,應再次對封口包裝表面采用1000mg/L的含氯消毒液均勻噴灑或在其外面加套一層醫療廢物包裝袋[8,14-19]。
         
        5.4.4垃圾袋和利器盒應貼紅色高感染性廢棄物標識及“新冠”標簽[2,15-18]。
         
        5.4.5醫療廢物應放入專用轉運箱密閉轉運,轉運箱外應粘貼紅色高感染性廢棄物標識及“新冠”標簽[15-18]。
         
        5.4.6應對醫療廢物進行登記,特別注明“新型冠狀病毒感染的肺炎”或“新冠”[15-18]。
         
        5.5采集過程中的觀察與監測
         
        5.5.1應注意觀察患者的面色、呼吸、心率和血氧飽和度改變,若有異常反應須及時處理。
         
        5.5.2血液標本采集時,應告知患者穿刺出現腫脹、疼痛等異常不適時,及時告知醫務人員。
         
        5.6標本保存與運輸
         
        5.6.1應將密閉后的標本裝入密封袋,每袋限一份標本,依次裝入標本盒、標本轉運箱,并保持標本直立,避免劇烈搖晃[3,18,19]。
        5.6.2特殊標本宜加特殊標識[3]。
        5.6.3標本袋、標本轉運箱、轉運人員資質應遵循WS/T 640-2018規范[3]。
        5.6.4轉運人員應培訓合格[13],標本應專人(至少2人)護送[18]。
        5.6.5內部轉運時,應采集之后30min內運抵實驗室,不宜超過2h[1-2,4];外部轉運時,宜定時定點轉運交接[18]。
        5.6.6涉及到病毒或核酸檢測的標本應置于4℃冰箱保存,保存時間不超過24h[2,18]。
        5.6.7直腸拭子采集的標本應置于Cary-B1air運送培養基中送檢。
         
        標本采集期間標本溢灑的應急處理
         
        6.1標本溢漏時,使用有效氯含量0.55%的消毒紙巾覆蓋吸收溢出物,從溢漏區外圍開始,逐步向中心區消毒,消毒時間為30min以上后按醫療實驗室廢棄物處理。
         
        6.2標本泄露產生氣溶膠噴濺時采取三級生物安全防護[2]。
         
        6.3發生標本泄露應立即更換手套。
         
        6.4應保持空間密閉,避免不相關人員出入。

        參考文獻

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        [2] 童永清,汪明,徐萬洲,等.新型冠狀病毒核酸檢測臨床實驗室操作規范的建議[J].中華檢驗醫學雜志,2020,43(3):209-212.
        [3] WS/T 640—2018.臨床微生物學檢驗標本的采集和轉運[S].北京,中華人民共和國國家衛生健康委員會,2018.
        [4] 中華預防醫學會醫院感染控制分會.臨床微生物標本采集和送檢指南[J].中華醫院感染學雜志,2018,28(20):3192-3200.
        [5] Laboratory biosafety guidance related to coronavirus disease2019(COVID-19):interim guidance,12 February 2020[EB/OL].(2020-02-12)[2020-02-23].https://apps.who.int/iris/handle/10665/331138.
        [6] WS/T 224 2018.真空采血管的性能驗證[S].北京,中華人民共和國國家衛生健康委員會,2018.
        [7] WS/T 511—2016.經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范[S].北京,中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員,2016.
        [8] WS/T 510—2016.病區醫院感染管理規范[S].北京,中華人民共和國國家衛生健康委員會,2016.
        [9] Infusion Nurses Society.Infusion therapy standards of practice[J].J Infusion Nursing,2016,39(1S):S8,S71-S74.
        [10] 中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組.成人氣道分泌物的吸引專家共識(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2014,37(11):809-811.
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